Dementie

Bewegen en cognitief trainen bij dementie

Dementia (DSM IV, 1994)

• Problems in memory
• Problem in upper cortical function (afasia, apraxia, agnosia, reason, abstractly, logical thinking, planning)
• Forgetfulness
  
• Behavioral changes
  
• Not psychiatric
• Clear mind
• Significantly obstructed in social and professional performance

Soorten dementie

• Vasculaire dementie
• Alzheimer (hippocampus wordt aangetast)
• Fronto-temporale
• Lewy body

Neurocognitieve domeinen

• Complexe aandacht
• Executieve functies
• Sociaal-cognitief
• Perceptueel motorisch
• Leren
• Taal en geheugen

Depressie, delier en dementie bij ouderen en de relatie met veroudering

Delirium

• Hersendisfunctie
  - Vergiftiging
  - Beschadiging
• Psychische verschijnselen
  - Cognitieve problemen
  - Verwarring
  - Bewustzijns-/aandachtsproblemen
• Ontwikkelt snel
• Fluctueert sterk

Twee patronen delirium:
Verwarring                                                 Verlaagd bewustzijn

• Slaap/waakritme                             Weinig reactief
• Hallucinaties & wanen                   Psychomotorisch vertraagd
• Desoriëntatie in trias                      Desoriëntatie in trias
• Cognitieve problemen                    Cognitieve problemen

Epidemiologie

De prevalentie van delier onder ouderen vanaf 65 jaar in de algemene bevolking varieert van 1,8 tot 2,3%. In onderzoek naar delier onder bewoners in Nederlandse verzorgingshuizen werd een incidentie van 14,6 per 100 persoonsjaren en een prevalentie van 8,2% gevonden. Over het voorkomen van delier in de huisartsenpraktijk zijn slechts beperkt cijfers beschikbaar.

Prognose

Hoewel delier als een reversibel beeld wordt beschouwd, blijkt uit onderzoek dat ouderen die een delier doormaakten tijdens een ziekenhuisopname een ongunstige prognose hebben met betrekking tot volledig herstel, levensverwachting, opnames in zorginstellingen en cognitieve achteruitgang. 

Onder patiënten vanaf 50-jarige leeftijd die tijdens ziekenhuisopname een delier doormaakten werden bij ontslag nog bij 45% symptomen gevonden; 3 maanden na ontslag nog bij 33%. Het risico op langdurig persisterende symptomen is hoger bij patiënten met comorbiditeit (zoals dementie), een ernstig delier en een hypoactief delier.

Delier

Een delier is een neuropsychiatrisch toestandsbeeld, dat zich kenmerkt door:

• Een aandachtsstoornis (verminderd vermogen de aandacht ergens op te richten, vast te houden of te wisselen) en bewustzijnsstoornis (gedaald bewustzijn of gedaald besef van de omgeving).
• Acuut opgetreden verandering (in uren tot dagen) en fluctuerende symptomatologie (de verschijnselen manifesteren zich in de avond en nacht doorgaans nadrukkelijker dan overdag)
• Een verandering in cognitie (zoals een geheugenstoornis, oriëntatiestoornis, taalstoornis) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (hallucinaties), die niet beter verklaard wordt door pre-existente of zich ontwikkelende dementie. 
• Daarnaast kunnen zich (paranoïde) wanen voordoen.
  
• Een aanvullend diagnostisch criterium is dat op grond van de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumgegevens het vermoeden bestaat dat de stoornis wordt veroorzaakt door een of meer lichamelijke ziekten, geneesmiddelenintoxicaties of onttrekking (dan wel wijziging) van medicatie of alcohol. Echter, indien een kwetsbare oudere een beeld ontwikkelt met bovenstaande kenmerken is de kans dat het om een delier gaat groot, ook als er niet (direct) een afdoende verklaring wordt gevonden. 
• Bij patiënten met een cognitieve stoornis/dementie kan plotseling toenemende verwardheid (ook zonder duidelijke fluctuaties en aandachtsstoornis) duiden op een delier.
  

Predisponerende, niet-beïnvloedbare factoren, die bijdragen aan een verhoogde kwetsbaarheid voor het ontstaan van een delier, zijn: 

• Dementie of andere cognitieve stoornis
• Hoge leeftijd
• Eerder doorgemaakt delier
• Ernstige (multi)morbiditeit
  

Diverse potentieel beïnvloedbare factoren kunnen bijdragen aan het uitlokken van een delier, zoals: 

• Infectie, zoals een urineweginfectie en pneumonie.
• Metabole ontregeling, zoals hyponatriëmie (bijvoorbeeld bij diuretica, SSRI's, venlafaxine, NSAID's, carbamazepine), hyper- of hypoglykemie, hypercalciëmie; ondervoeding; dehydratie; alcoholmisbruik, alcohol-, nicotine- of cannabisonttrekking.
• `Medicatie (zie kader Geneesmiddelen met verhoogd risico op delier), medicatiewijziging of -onttrekking, polyfarmacie (in het bijzonder bij cumulatie van anticholinerge effecten).
  
• Cerebrale pathologie: CVA, intracraniële bloeding, hersentumor/metastase, meningitis (carcinomatosa).
• Pijn; urineretentie of obstipatie; acuut trauma, met name een fractuur, operatie; immobiliteit, mobiliteitsbeperkende maatregelen, katheter.
• Verminderde oriëntatie door gehoor- en/of visusbeperking; slaaptekort; omgevingsverandering (bijvoorbeeld ziekenhuis- of dagopname).
  

Er zijn verschillende psychomotorische verschijningsvormen van delier:

• De onrustige/hyperactieve vorm wordt gekarakteriseerd door motorische onrust en agitatie (aan de dekens plukken, doelloos bewegen of ronddwalen, uit bed willen klimmen), een verminderde controle (niet stil kunnen zitten/liggen als de situatie dat vergt), rusteloosheid (klachten over mentale rusteloosheid of agitatie), roepen, schelden en afweren van verzorgers. Bij deze vorm is de patiënt vaak hyperalert. Meestal zoeken de verzorgers bij een hyperactief delier snel hulp, omdat de verzorging als moeilijk wordt ervaren.
  
• Bij de apathische/hypoactieve vorm ('stil delier') is sprake van bewegingsarmoede (afname van spontane bewegingen, trager op gang komen en uitvoeren van activiteiten) en verminderde interactie met de omgeving. Andere kenmerken zijn: minder en langzamer spreken, verminderd bewustzijn van de omgeving (passief, onverschillig reagerend), apathisch of zich terugtrekkend gedrag en verminderde aandacht. Een apathisch-delirante patiënt wordt doorgaans als een gemakkelijke patiënt ervaren, waardoor het beeld vaak laat of niet als delier wordt herkend en nogal eens wordt verward met depressie of dementie.
  
• Bij de gemengde vorm is de patiënt afwisselend hyperen hypoactief; dit komt bij ouderen veel voor. Het onderscheiden van deze verschijningsvormen is vooral relevant voor het herkennen van een delier. Er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling.